PALESTRA ON LINE SOBRE TRIAGEM ESCOLAR
Em 28 de setembro de 2024 – 5º seminário avançado da Sociedade Brasileira de Escoliose
Dr. Theodoros Grivas – Grécia
Dra. Patricia Penha – Brasil
Este texto é uma transcrição desta palestra que abriu o mês no qual a Sociedade Brasileira de Escoliose promoverá uma mobilização geral de seus membros para a realização de uma triagem de escoliose idiopática através da Semana do Rastreamento de 21 a 25 de outubro de 2024.
Aqui você encontrará também o nome de todos os artigos citados pelos palestrantes, que estão liberados para leitura em sua integralidade. É só copiar, colar na banda de navegação e dar enter.
TRIAGEM ESCOLAR
Theodoros Grivas – Ortopedista e cirurgião de coluna
Editor de Spine deformity – Journal SRS e membro da CCC
Diretor do Departamento de traumatologia e ortopedia “Tzaneio” General hospital of Piraeus, Grécia, com estudos em especial sobre triagem.
A coluna é originalmente articulada e móvel. Todos os esforços devem ser realizados para que se mantenha assim.
As escolioses podem ser congênitas, neuromusculares ou idiopáticas.
As escolioses idiopáticas podem ser:
Infantis – entre 0 a 3 anos
Juvenis – entre 4 a 9 anos
Adolescente – 10 anos até a maturidade esquelética
A triagem escolar tem a ver em especial com as do adolescente.
O objetivo original e principal da triagem escolar da escoliose é identificar a maioria ou todos os indivíduos com escoliose idiopática (EI) em um estágio inicial, quando um tratamento menos invasivo é mais eficiente. Em outras palavras, trata-se de prevenção.
“Prevenir é melhor do que remediar” – deve derivar da máxima de Hipócrates “prevenir é melhor que tratar”.
A triagem escolar da escoliose iniciou-se na Europa e foi descrita em um livro publicado na Grécia em 1915.
50 anos depois (1963) a triagem escolar começou em Aitken, Minnesota nos Estados Unidos.
Dr. Dean MacEwen, médico, implantou programa voluntário em escolas de Delaware nos anos 1960.
Atualmente, menos da metade dos estados americanos tem programas legais e não há exigência nacional ou padrão de triagem.
Canadá: nos anos 1970 triagem escolar para escoliose foi introduzida, mas progressivamente interrompida.
Hong Kong: Triagem escolar tornou-se parte do Serviço de Saúde Escolar desde 1995.
Singapura: Triagem escolar é parte do programa de saúde escolar dede 1981.
Japão: Triagem escolar é obrigatória por lei, mas cada programa é organizado localmente.
Sudeste Asiático: Não há programas nacionais de triagem, embora ocorra em comunidades locais na Malásia, Indonésia e Vietnam.
Austrália: O programa foi introduzido esporadicamente nos anos 1990, mas abandonado na maioria das escolas públicas com sociedades médicas atualmente dando suporte a um programa nacional de auto-diagóstico da escoliose.
Na Europa existem várias políticas e legislações a respeito:
No Reino Unido e Polônia não há política nacional.
Na Espanha, Holanda, Itália, Grécia, Bulgária, Turquia e Israel é garantido em base de voluntariado.
SOSORT discutiu o assunto em 2007, o que resultou em um documento de consenso com o objetivo de resumir o estado atual da triagem da escoliose e definindo áreas de acordo entre 35 profissionais da saúde em torno do globo.
Vide SOSORT consensus paper:
School screening for scoliosis: Where are we today? www.scoliosisjournal.com/content/2/1/17
Endossam o programa de triagem escolar da escoliose:
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), Scoliosis Research Society (SRS), Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA), American Academy of Pediatrics.
Em 1996 a força tarefa de serviços preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) concluiu que não haviam evidências suficiente para que a triagem fosse recomendada ou não.
Em 2004 esta mesma força tarefa mudou de opinião e se pronunciou contra a triagem de rotina para escoliose idiopática em adolescentes assintomáticos.
Todas as associações anteriormente citadas – AAOS, SRS, POSNA e AAP expressaram preocupação frente ao fato de que esta mudança de posição ocorreu na ausência de:
– qualquer alteração significativa na literatura a respeito
– alteração da posição destas mesmas associações
– contribuição de especialistas que normalmente se ocupam de crianças portadoras de escoliose idiopática.
Estas associações não apoiaram qualquer recomendação formal contra a triagem frente à literatura disponível.
Em 2010 em Kyoto no Japão durante o 45º Annual Meeting and combined course
Foram apresentados três artigos defendendo a triagem escolar:
- Clinical effectiveness of school screening for adolescent idiopatic scoliosis: A large population-based retrospective cohort study
- Brace wear control of curve progression in adolescet idiopatic scoliosis.
- Vertebral body stapling (VBS) vs. Bracing for patients with high risk moderate idiopatic scoliosis
Por isso A SRS (Scoliosis Research Society) criou um grupo de 8 experts de várias nacionalidades (do qual fez parte o Dr. Grivas) para explorar a triagem escolar a partir de uma perspectiva multi nacional.
Estudaram a eficiência do programa a partir do ponto de vista: clínico, técnico, monetário (custos), terapêutico e programático
Eficiência clínica: é um importante problema de saúde – Criação de um serviço adequado é possível – Prevalência, Índices de referência, Valores preditivos positivos
Eficiência técnica: Existe teste adequado – Validação e confiabilidade do teste.
Eficiência de custos – Benefícios equilibram os custos.
Eficiência de tratamento – Tratamento eficiente é disponível para os clientes examinados
Eficiência programática – Traz benefícios para o paciente. Diagnóstico precoce (idade e cobb), redução dos índices cirúrgicos.
Este estudo resultou na publicação em 2013 do seguinte artigo:
Screening for adolescente idiopatic scoliosis: an information statement by scoliosis research Society international task force.
Finalmente a Força tarefa internacional sobre triagem da escoliose da SRS concluiu que a triagem escolar da escoliose é recomendada.
Em 2013 no 48º Annual meeting and course em Lyon o Dr Stuart Weinstein da Universidade de Iowa dos Estados Unidos apresentou estudo que concluía que o uso de colete diminuía a progressão de curvas de alto risco em escoliose idiopática do adolescente até o limiar cirúrgico.
BrAIST ou brace adolescent idiopátic scoliosis trial concluiu que:
Detecção precoce é importante
Seria necessário reconsiderar as políticas de triagem (ver a posição negativa da USPTF)
Monitoramento do uso de colete poderia ser útil
Necessidade de melhorar a indicação de colete
IMPACTO DA TRIAGEM SOBRE O TRATAMENTO CONSERVADOR E NA FREQUÊNCIA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Em Minnesota, USA, onde a triagem é praticada, houve diminuição da frequência de cirurgias para escoliose (Lonstein et al 1982)
Torell et al. Relataram que a triagem reduziu o número de pacientes tratados com cirurgia (Torell at al. 1981)
Trabalhos recentes na Europa relatam aumento de terapias não cirúrgicas das escolioses idiopáticas:
vide: The incidence of surgery can significantly be reduced where high-standard conservative treatment is avaiable.
IMPACTO DA INTERRUPÇÃO DA TRIAGEM ESCOLAR PARA ESCOLIOSE
No Canadá
42% dos clientes referenciados (após a triagem) não apresentavam deformidade significativa (Cobb menor 10º) e poderiam ser considerados como encaminhamentos inadequados. 32% foram encaminhamentos tardios, com indicação para colete (Beausejour et al, Spine 2007)
Na Noruega
A frequência do tratamento com colete reduziu-se e cirurgia aumentou durante recente período sem triagem, comparado com período anterior quando a triagem ainda ocorria. (Adobor et al, Soliosis 2012) – www.scoliosisjournal.com/content/7/1/18
Na Corea do Sul
Sob o atual sistema de cuidado da saúde, um substancial número de pacientes com presumível escoliose idiopática são encaminhados seja tardiamente ou inadequadamente a um outro centro médico. (Nam Ih Cho et al Neurosurg Pediatr 2018).
O fato é que estas consequências em relação à interrupção da triagem escolar eram esperadas. Prevenção deve ser uma política padrão em sociedades civilizadas com sistemas de saúde preocupados com bem estar da população e não com estatísticas, epidemiologia ou apenas custo.
Ainda se mantem o axioma do berço da civilização ocidental, que é a Grécia: “o homem é a medida de todas as coisas”.
The pendulum swings back to scoliosis screening: screening policies for Early detection and treatment of idiopatic scoliosis – current concepts and recommendations.
Neste artigo de 2013 do Scoliosis journal o programa de triagem é descrito.
HISTÓRICO DA TRIAGEM NA GRÉCIA
Reiniciou-se em 1975 com o Dr P. Smyrnis em Atenas. Vários outros médicos continuaram este programa.
Houve também um programa de triagem no exército.
No hospital Thriasio ele foi criado em 1996
Em março de 1999 Dr. Grivas publicou um livro sobre os resultados da triagem escolar na Grécia.
Finalmente em 2017 o programa foi regulamentado por lei neste país.
A TRIAGEM É UMA FERRAMENTA MÚLTIPLA
O conhecimento da normalidade é necessário para que se estude a anormalidade.
Além de seu objetivo original, a triagem fornece a oportunidade de reunir:
– vários dados transversais
De crianças normais da população geral: altura, peso, menarca, lateralidade
Dados semelhantes de crianças e adolescentes assimétricos ou escolióticos.
– comparação de normais e assimétricos ou escolióticos.
– serviços de epidemiologia e história natural da escoliose idiopática
– trata-se de uma evidência humana, uma ferramenta clínica da origem da escoliose, baseada no estudo de humanos e não de animais e estabelece o conceito de que a morfologia expressa ou reflete, decifra ou decodifica a fisiologia e a patologia.
No hospital Thriassio e Tzaneio, na Grécia, a triagem examina crianças de 6 a 18 anos
A administração do hospital solicita ao ministro da educação a permissão para examinar estudantes no ambiente escolar. O ministro da educação envia uma circular a escolas primárias e secundárias com sua permissão recomendando o exame da triagem. O diretor da escola recebe o material educativo sobre a triagem através de um membro do grupo de profissionais da triagem. Os professores distribuem uma carta de consentimento (preparada pelo grupo de triagem) para os pais, que devem assina-la para que os filhos sejam examinados.
Antes do exame uma palestra informativa para estudantes, pais e professores é realizada. Distribuem também uma cartilha.
O grupo de examinadores é constituído de ortopedistas, fisiatras, médicos generalistas, fisioterapeutas e enfermeiras.
Quanto a materiais utilizados na triagem:
Para fazer ciência é importante quantificar. Assim utiliza-se o escoliômetro, desenvolvido pelo Dr W.P. Bunnel em 1984. Existem vários tipos de escoliômetro. É possível também utilizar o iphone. Isis Navarro apresentou no SOSORT International Congress em 2022 em San Sebastien:
– Reproducibility of the angle of the trunk rotation and stiffness scoliosis test measured using the smartphone.
– Validity and accuracy of the smartphone for the measurement of the ATR and SST.
Também utiliza-se o escoliometro de Prujis. Com ele foi realizado um estudo de confiabilidade no uso do escoliometro na análise da assimetria de tronco em crianças e adolescentes normais.
Study or trunk asymetry in normal children ans adolescents (Scoliosis 2006).
Neste estudo analisaram o teste de Adams na posição em pé e na posição sentada, além de analisar a confiabilidade inter e intra observador.
PROCEDIMENTO NA TRIAGEM
Dois examinadores são designados para cada cliente. Um examinador mede e o outro anota os resultados. Isso poupa tempo.
O cliente inclina-se para frente na posição em pé com as palmas das mãos juntas.
Depois faz o mesmo inclinando-se para frente na posição sentada. O escoliometro de Prujis e eventualmente o de Brunnel é utilizado para avaliar a área torácica (de T4 a T8), toraco-lombar (T12 a L1) e lombar (L2 a L5).
A seguir avaliam a altura e o peso.
Quando de uma avaliação na clínica pode-se também observar a altura dos ombros, o tamanho dos seios, a assimetria do ângulo da cintura
Se o teste mostrar assimetria na área da lombar é importante observar-se o comprimento de membros inferiores, porque muitas vezes a assimetria da pelve está ligada à diferença de comprimento de membros inferiores. (No slide ele aparece realizado a medida de comprimento de membros inferiores em decúbito dorsal com fita métrica).
A média de incidência de escoliose idiopática na Grécia é de 2.1%.
EM QUE IDADE OU GRAU ESCOLAR DEVE OCORRER A TRIAGEM?
Para responder esta questão os três primeiros itens da seguinte lista devem ser considerados:
– Influência de fatores ambientais na prevalência da EI (latitude geográfica) e papel da melatonina na patogênese da EI.
– Idade da menarca em meninas com EI e sua relação com a lateralidade da curva.
– Caixa torácica normal e seu papel na patogênese/escoliogenese da EI
Ao observarmos a prevalência da EI nos países mais ao norte do globo observa-se diferenças em relação aos países mais próximos ao equador. Por esta razão é necessário anotar a latitude e a idade da menarca nas triagens.
Geographic latitude (GL) and prevalence of adolescente idiopatic scoliosis PMID:17108408
Association between adolescente idiopatic scoliosis prevelence and age at menarche in diferente geographic latitudes (GL) PMID: 16759371
GL e menarca determinarão a faixa etária do grupo de crianças que deve participar da triagem.
Melatonina é produzida à noite, é precursora da seratonina, e nos locais do globo onde há menos luz ela é produzida com maior intensidade. O pico de produção da melatonina ocorre por volta dos 3 anos de idade e começa decair a partir de 10 ou 11 anos.
Em 2006: Association between adolescent idiopathic prevalence and age at menarche in different geographic latitudes
Em 2007: Melatonin the “light of the night” in human biology and adolescente idiopathic scoliosis.
Em 2013: Latitude and ultravioleta radiatin dose in the birthplace in relation to menarcheal age in a large cohort of french women.
Melatonina é mais produzida em países de latitude mais alta, por esta razão menarca ocorre mais tardiamente nestes locais e consequentemente a escoliose é mais prevalente e temos evidências disso neste artigo de 2013, no qual descobriram que a menarca é mais precoce nos países próximos ao equador.
Mulheres nascidas em latitudes menores ou em regiões com doses anuais (ou de primavera-verão) mais altas de radiação ultra violeta tinham menarca de 3 a 4 meses mais cedo que mulheres nascidas em latitudes mais altas ou em regiões com menor radiação ultra violeta.
Todas estas informações orientam sobre qual a faixa etária deve compor o grupo que devemos examinar na triagem escolar. As recomendações baseadas nestes dados aconselham: 2 a 3 anos antes da menarca e 2 a 3 anos depois da menarca
Uma triagem mais sofisticada pode estender a faixa etária da triagem abaixo e acima do que indicamos na tentativa de estudar a etiologia da EI decifrando os dados coletados
QUAL A CONDUTA EM CASO DE TRIAGEM POSITIVA?
The effect of growth on the correction between the spinal and rib cage deformity: implications on idiopathic scoliosis pathogenesis – (publicado em Scoliosis 2007)
Para responder a isto precisamos considerar a conformação da caixa torácica em meninas. Entre 7 e 13 anos pode haver uma assimetria torácica sem que haja escoliose. Já entre 14 e 18 anos a assimetria torácica é correlacionada com escoliose.
Isso fez com que fosse recomendado na Grécia reexame complementar na clinica se:
Abaixo de 13 anos o ângulo de inclinação do tronco ou ângulo de rotação do tronco fosse maior ou igual a 6º.
Acima de 14 anos se o ângulo de inclinação do tronco ou de rotação do tronco fosse maior ou igual a 5º.
A partir da triagem com estes resultados os pais recebem cartas convite para que um exame seja feito em clínicas ou hospitais especializados em escoliose.
CUSTOS DA TIRAGEM ESCOLAR DA ESCOLIOSE
Para o período de janeiro de 2000 a maio de 2006 o custo calculado foi de 2.04 euros na Grécia.
Publicado em Scoliosis: The direct cost of “Thriasio” school screening program
A informação financeira para a tomada de decisão sobre a triagem escolar deveria basear-se nos estudos de custos diretos do programa. Este pode ser reduzido a um mínimo se bem organizado e levado a cabo em base de voluntariado.
TRATAMENTO
Este é baseado em:
Prevenção
Fisioterapia (exercícios fisioterápicos específicos para escoliose)
Aparelhamento (uso de colete)
Cirurgia
A implementação de um programa de triagem é inextrincavelmente ligada a tratamento conservador da escoliose idiopática.
As últimas diretrizes para o tratamento da escoliose idiopática foram publicadas pela SOSORT e estão disponíveis para consulta:
2016 SOSORT guidelines: ortopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth.
ESTIMATIVA DE RISCOS
Indications for conservative management of scoliosis (guidelines)
A estimativa do risco de progressão durante o estirão da puberdade pode ser calculada pela fórmula de Lonstein e Carlson de 1984: ângulo de Cobb – 3xRisser/ idade
O numero resultante dá uma estimativa do risco de progressão a ser analisado de acordo com o seguinte gráfico:
A seguir um quadro para a prática do tratamento em cada caso, de acordo com o artigo citado sobre as diretrizes da SOSORT 2016. (Apresento aqui a tradução do quadro apresentado pelo Dr Grivas).
ESQUEMA PRÁTICO DE ABORDAGEM – PAS (Practical Approach Scheme)
O propósito deste esquema (PAS) é resolver diferenças nas decisões de terapia propostas por diferentes médicos, prevenindo ocorrência de decisões erradas:
Acima do máximo necessário: muita terapia, sobrecarregando o paciente, sem eficiência comprovada.
Abaixo do mínimo necessário: terapia que leva a pouca ou nenhuma eficácia.
Prática baseada em evidências é por definição a melhor integração entre o conhecimento oferecido pela medicina baseada em evidências, expertise clínica individual e preferências do próprio paciente. Consequentemente médicos podem tratar clientes com o mesmo problema de forma diversa; a variação devida às preferências do cliente ou da expertise do profissional. Assim, propor uma abordagem clinica definitiva é problemático. Apesar disso, uma série de opções deve ser considerada.
| Pequena | Moderada | Grave | |||||
| Min | Max | Min | Max | Min | Max | ||
| Infantil | Obs3 | Obs3 | Obs3 | TTRB | TTRB | Su | |
| Juvenil | Obs3 | PSSE | PSSE | FTRB | HTRB | Su | |
| Adolescente | Risser 0 | Obs6 | SSB | HTRB | FTRB | TTRB | Su |
| Risser 1 | Obs6 | SSB | PSSE | FTRB | FTRB | Su | |
| Risser 2 | Obs6 | SSB | PSSE | FTRB | FTRB | Su | |
| Risser 3 | Obs6 | SSB | PSSE | FTRB | FTRB | Su | |
| Risser 4 | Obs12 | SIR | PSSE | FTRB | FTRB | Su | |
| Adulto até 25 anos | Nada | PSSE | Obs12 | SIR | Obs6 | Su | |
| Adulto | Sem dor | Nada | PSSE | PSSE | SIR | Obs12 | HTRB |
| Dor | PSSE | SSB | PSSE | HTRB | PSSE | Su | |
| Idoso | Sem dor | Nada | PSSE | Obs36 | PSSE | Obs12 | HTRB |
| Dor | PSSE | SSB | PSSE | HTRB | PSSE | Su | |
| Desequilíbrio de tronco | Obs6 | SSB | PSSE | PTRB | PSSE | Su | |
Tratamentos conservadores – Abreviações:
Obs 36 – Controlar a cada 36 meses
Obs 12 – Controlar a cada 12 meses
Obs 08 – Controlar a cada 8 meses
Obs 06 – Controlar a cada 6 meses
Obs 03 – Controlar a cada 3 meses
PSSE – Phisiotherapic Scoliosis-Specific Exercises
EFEE -Exercícios Fisioterápicos Específicos para Escoliose
NTRB Nigth time rigid bracing – colete rígido de uso noturno
SIR Special inpatient rehabilitation
SSB Soft scoliosis brace. É elástico, com faixas elásticas em diferentes tensões. De uso polêmico.
HTRB Half time rigid bracing (12horas de colete)
PTRB – Partial time rehabilitation bracing
FTRB – Full time rehabilitation bracing
TTRB – Total time rigid bracing (24 horas de colete)
Su – Cirurgia
Nada: Nenhum tratamento é necessário.
Obs- Observação: Avaliações clinicas regulares em intervalos de tempo específicos que podem variar de 2 a 60 meses, de acordo com a gravidade da situação clínica. Esta avaliação clínica não inclui radiografias a cada vez. Estas podem ser feitas em controles alternados.
Physiotherapeutic scoliosis-specific exercises (PSSE): Incluem todas as formas de fisioterapia para paciente em ambulatório com efeitos evidentes em alguma consequência da escoliose e que serão gradualmente publicados em Rehabilitation Schools for Scoliosis Series in the Scoliosis and Spinal Disorders jornal. A frequência varia de 2 a 7 vezes por semana e depende da complexidade da técnica, motivação e capacidade do paciente em executar o tratamento. Tratamentos de longo termo são realizados com duas a quatro sessões semanais, se o paciente deseja se empenhara fundo. Depende também das características do método de trabalho escolhido.
Special Inpatient Rehabilitation (SIR): Reabilitação especial com paciente internado. Neste caso, é recomendada uma internação de várias semanas (normalmente de 3 a 6) em um centro de saúde especializado, onde o paciente é submetido a um tratamento fisioterápico instensivo com exercícios específicos para escoliose várias horas por dia.
Bracing: Aparelhamento consiste no uso de uma órtese corretiva (colete) durante um período específico diariamente. Normalmente é utilizado até a maturidade óssea. O objetivo terapêutico principal é fazer a curva cessar de progredir. De acordo com a SOSORT o uso de um colete rígido implica em também realizar exercícios específicos sem o colete. Aparelhamento pode ser:
Soft Scoliosis Bracing (SSB): Coletes flexíveis. São sobretudo os SpineCor brace , mas também existem outros modelos semelhantes.
Night Time Rigid Bracing (NTRB): 8–12 h por dia decolete rígido, neste caso sobretudo para dormir à noite.
Half time rigid bracing (HTRB) 12h de colete rígido
Part Time Rigid Bracing (PTRB) 12–20 h por dia: Colete rígido tempo parcial, a ser utilizado à noite e fora da escola.
Full Time Rigid Bracing (FTRB) 20–24 h por dia ou colete de gesso: Colete rígido a ser usado o tempo todo (na escola, em casa, na cama, etc.)Colete gessado foi aqui incluído. Estes são utilizados por algumas escolas nos primeiros estágios de tratamento para alcançar-se uma correção a ser mantida a seguir com o colete rígido. Em casos de escolioses infantis o colete gessado é considerado uma abordagem padrão. Recentemente um novo colete foi desenvolvido que parece obter os mesmos resultados do gessado.
ESCOLAS RECONHECIDAS COMO DE EFICIÊNCIA COMPROVADA NO TRATAMENTO DA ESCOLIOSE DE ACORDO COM A SOSORT
- Escola de Lyon (França)
- Método Schroth (Alemanha)
- Exercícios científicos na abordagem da escoliose – SEAS (Itália)
- Escola de fisioterapia para a escoliose de Barcelona.(BRPTS)
- O método Dobomed (Polonia)
- Side Shift (Reino Unido)
- Terapia individual funcional para escoliose (FIT) (Polonia)
COLETES
Na Grécia são prescritos os coletes de derrotação dinâmica -Dynamic Derrotation Brace (DDB) feito com polietileno de baixa pressão (Supralen) termo-moldável a aproximadamente 170 – 180º. Ele tem três modelos, que dependem da localização da deformidade, baseada na classificação de Ponseti e Friedman:
Torácica ou Tóraco-lombar
Lombar
Dupla curva
O colete possui lâminas metálicas que a cada movimento respiratório cria um par de forças que se juntam às forças do sistema de três pontos que são aplicadas pelo colete em si e corrige a gibosidade.
Um vídeo educativo é apresentado ao cliente para encorajá-lo vestir e tirar o colete sozinho.
Foi também criado um questionário traduzido em várias línguas para avaliar a qualidade de vida com o uso do colete
Development and preliminar validation of Brace Questionaire (BrQ): a new instrument for mesuring quality of life of brace treated scoliotics – publicado em 2006
www.scoliosisjournal.com/content/pdf//1748-7161-1-7.pdf
Relembremos que a natureza criou a coluna articulada e móvel. Todos os esforços devem ser feitos no sentido de mantê-la assim. Se chegarmos ao estágio onde a cirurgia é inevitável, temos que considerar que, além do custo financeiro da operação, os níveis fusionados perdem flexibilidade e tornam-se rígidos. A longo termo, após esta imobilização, temos algumas desvantagens, como impossibilidade de anestesia raquidiana durante trabalhos de parto e problemas nos níveis adjacentes à cirurgia de 18 a 20% nos casos seguidos durante longo período.
Em 2008 Dr. Goldberg lembrou que a deformidade da coluna pode ser interrompida ou reduzida através do uso de coletes gessados, de correção e exercícios, mas apenas a cirurgia pode possibilitar uma aparência quase normal a um custo de substituir uma anormalidade – uma coluna encurvada, mas flexível – por outra – uma coluna endireitada, mas rígida.
De qualquer forma, após a cirurgia sempre permanece alguma deformidade de giba costal. A razão para este fenômeno é que esta é devida sobretudo ao desenvolvimento assimétrico das costelas e menos devido à rotação vertebral da coluna torácica. A cirurgia na coluna não pode limitar a assimetria das costelas ou fazer cessar o mecanismo que causa este crescimento assimétrico. Este problema só pode ser corrigido através de uma cirurgia, a costoplastia.
ESTABELECIMENTO DO PROGRAMA PARA A TRIAGEM: CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS E PRÁTICAS
O programa de treinamento da equipe deve proporcionar familiarização com alguns itens:
– Como obter permissão da administração do hospital e do ministério da educação para a realização da triagem
– Como o grupo de examinadores é organizado: deve compreender cirurgiões ortopédicos, fisioterapeutas, enfermeiras escolares quando disponíveis.
– Os instrumentos e formulários com os quais o grupo deve ser treinado para a realização da triagem.
– Treinamento quanto a assuntos comportamentais em relação a crianças e adolescentes da escola primária e secundária.
– Métodos de comunicação com a administração escolar, o que é significativo para o sucesso da triagem.
– Manuseio dos “materiais” incluindo os vários formulários a preencher (protocolos, consentimentos) e como examinar as crianças, como utilizar os instrumentos, como escoliômetro, escala de peso corporal e aparelhos de medida de altura.
– Decisão sobre tempo, frequência e desempenho – que podem variar de acordo com parâmetros tais como marcar a triagem de forma a perturbar o mínimo possível o programa educacional.
– Gestão dos dados coletados, processamento e análise
– Como as crianças com risco de desenvolver escoliose são monitoradas: encaminhar para clínicas para reavaliação, estabelecimento de tratamento conservador (não cirúrgico) precoce.
– Ampliar a conscientização da comunidade sobre escoliose, apresentando e publicando dados coletados através dos programas de triagem.
FUNDAÇÃO DE CENTROS PARA TREINAMENTO DE EXAMINADORES PARA A TRIAGEM ESCOLAR
Na escola ocorre a triagem
Na clínica hospitalar ocorrem reuniões e atendimentos
Reuniões para discussão do programa teórico no centro
Triar ou não triar?
A resposta da SOSORT e da SRS é “sim devemos fazer triagem”
Prevenção é uma oferta médica para a sociedade e para a economia nacional. Afinal, melhor prevenir que remediar.
TRIAGEM ESCOLAR DE ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE NO BRASIL
Dra. Patricia Penha
Professora do curso de fisioterapia na PUC São Paulo
Não existe politica nacional de triagem escolar no Brasil.
Os dados do trabalho que ela realizou vêm de pesquisas da USP e PUC em São Paulo.
Até 2018 os trabalhos realizados no Brasil sobre prevalência da escoliose não seguiam as declarações de consenso derivadas da SOSORT. Nem mesmo utilizaram escoliometro no rastreamento.
O primeiro estudo brasileiro a seguir tais princípios foi realizado por Patricia Penha e por Silvia Maria Amado João. Este estudo foi publicado na revista Spine em 2018:
– Prevelence of Adolescent Idiopatic Scoliosis in the State of São Paulo, Brazil
Foram avaliados 2562 alunos, com idades entre 10 e 14 anos no estado de São Paulo – latitude 22º sul. Foi medido o ângulo de rotação de tronco com escoliometro de Brunnel no teste de Adams em pé. Quando a rotação era de 7º ou mais o aluno era encaminhado para Raio X. A prevalência foi de 1.5% (destes, 2.2% meninas e 0.5% meninos).
Um segundo estudo foi feito por Mila Dantas e Silvia Maria Amado João, no estado de Pernambuco nas cidades de Serra Talhada e Petrolina– latitude 7º e 9º sul. Foram avaliados 520 alunos com idade entre 10 e 16 anos. No estudo, a prevalência foi de 3.1% (destes 1.9% meninas e 1.1% meninos) Não houve diferença estatística entre os sexos. O protocolo de rastreamento foi o mesmo usado em São Paulo.
O Brasil está localizado entre 5º de latitude ao norte e 33º de latitude ao sul. Isto faz com que uma extensa triagem no país poderia trazer uma contribuição preciosa em relação à influência da latitude na prevalência da EIA. Como Dr. Grivas se dispôs a trazer sua experiência para um projeto de ampla triagem no Brasil, tanto Patrícia Penha quanto Silvia Maria João estão recrutando novos pesquisadores para a USP e PUC em São Paulo para levar a cabo este trabalho.
Assim, já existem alguns projetos aguardando aprovação pelo comitê de ética no estado do Espirito Santo (latitude 20º sul), além de novos projetos para Santa Catarina (latitude 25º sul), Rio Grande do Sul (latitude 30º sul) e novamente em São Paulo.
No Brasil a grande dificuldade em relação à triagem gira em torno do acesso à escola. Para tanto é necessário autorização do município e do estado, dependendo da idade do grupo a ser rastreado. Esse processo é burocrático e demanda muito tempo. Além disso, o comitê de ética exige autorização dos pais e da criança ou adolescente a ser examinado. Portanto, dois termos de consentimento devem ser obtidos. Outra dificuldade é não haver fácil acesso a RaioX panorâmico, o que impede parcerias com serviço público e exige financiamento de pesquisa para poder financiar o Raio X em clínica particular.
Outra dificuldade é a conscientização da sociedade em relação à importância do diagnóstico precoce da escoliose. Muitos se negam a serem examinados ou fazer a radiografia. Finalmente, precisamos ainda de parceiros pesquisadores em outras regiões do país. Falta participação de estados do norte, nordeste e centro-oeste.
COMENTÁRIOS FINAIS:
PATRICIA: No grupo analisado em São Paulo a idade de menarca foi pesquisada, mas não foi encontrada diferença significativa entre os grupos com e sem escoliose. No grupo de Pernambuco foi registrado se a menina havia já passado pela menarca ou não, mas não foi anotada a idade em que ela ocorreu.
GRIVAS: Isso é interessante, porque documentando a altura e peso na região do Mediterrâneo há pequena diferença entre escolióticos e não escolióticos, o que não é o caso dos países mais ao norte. Neles os escolióticos são mais altos e mais magros. Seria importante documentar a idade da menarca em diferentes latitudes no Brasil, visto variarem enormemente, o que nos daria uma ideia da importância da influência do meio ambiente no desenvolvimento sexual das meninas.
Existe um trabalho apresentado em uma revista de pediatria sobre o Chile que também tem grande variabilidade de latitudes, no qual na medida em que se distancia do equador há aumento significativo da incidência de escoliose.
PATRICIA: No novo projeto a ser desenvolvido no Brasil o protocolo foi ajustado. No trabalho anterior de 2018 foi utilizado o protocolo da SOSORT e agora pretendem usar o protocolo utilizado por Grivas. Por esta razão a pesquisa será realizada novamente no estado de São Paulo.
GRIVAS: Documentar a idade de menarca orientará a escolha da faixa etária que se deverá triar, que poderá ser diferente daquela utilizada na Europa.
Quanto às dificuldades enfrentadas por ele próprio na Grécia para a triagem, naquele país o programa é totalmente voluntário. O governo não financia coisa alguma, porque alegam que há na triagem os falsos positivos e os falsos negativos e por esta razão acreditam não valer a pena. Isso não é justificativa, porque quando se examina crianças abaixo de 14 anos, 30% delas tem uma gibosidade, uma assimetria do tronco, sem que haja uma deformidade central. Isso ocorre porque provavelmente a escoliose inicia-se por uma assimetria das costelas. Para quem não é familiarizado com o assunto, isso é um falso positivo. Mas isso quer dizer que é uma criança a ser observada.
Quando se opera uma escoliose uma giba permanece que só pode ser corrigida por uma toracoplastia.
E quanto à topografia de superfície para a triagem?
Dr Grivas considera a topografia de superfície muito útil. Por sinal, já é utilizada em alguns lugares, como no Japão. No entanto, temos que levar em conta que a morfologia dos ossos não é semelhante à de superfície, esta registra massa muscular, gordura, pele, o que não é visto na radiografia.
No entanto, é importante em deformidades leves, nas quais se pode fazer controles com esta técnica apelando para radiografia apenas se houver alterações importantes. Além disso, seria interessante documentar a severidade da deformidade em correlação com a anatomia de superfície para conhecer mais cobre sua efetividade.
Recentemente dois ou três trabalhos foram publicados sobre tecnologias modernas e inteligência artificial na triagem da escoliose.
Quanto ao papel do pediatra na triagem, ele lembra que sem duvida é importante documentar o máximo sobre o desenvolvimento da criança. Se o pediatra pode se dar ao luxo de ter o recurso da topografia de superfície e outros parâmetros para a triagem da escoliose, de forma a poder documentar, não transversalmente mas longitudinalmente o crescimento, seria algo muito bom, porque esse tipo de seguimento longitudinal é muito difícil de ser feito. Normalmente vamos a uma escola e examinamos 2000 crianças do sexto ano, por exemplo, e avaliamos o que ocorre naquela faixa etária. Este é um estudo transversal. O longitudinal, fazendo o segmento de determinado grupo ao longo dos anos é muito mais difícil, mas seria mais preciso e de extrema valia.
No protocolo de triagem Dr. Grivas examina a rotação de tronco com o escoliômetro em pé e sentado, para descobrir se há alguma influência do comprimento de membros inferiores. Se no teste de Adams em pé há assimetria lombar é importante fazer o teste sentado porque se nesta segunda situação a assimetria desaparecer sabemos que o problema é diferença de membros inferiores.
Se houver diferença de rotação do tronco no teste em pé e sentado e confirmar-se que os membros inferiores tem diferença de comprimento é importante colocar um calço sob o pé, refazer o exame até que este demonstre equilíbrio, assim se saberá exatamente quanto se deveria colocar de compensação no calçado.
Há referências bibliográficas recomendando que se houver diferença de menos de 2cm de comprimento não se deve compensar. Porém observamos que mesmo com 0,5cm de diferença, já há impacto na coluna.
Patricia: Na triagem feita no Brasil os alunos com mais de 1.5cm de diferença de comprimento de membros inferiores foram eliminados do estudo, mas houve dificuldade em acessar por vezes a região lombar por causa do encurtamento dos isquiotibiais.
Grivas: Em sua prática clínica, ele notou que o encurtamento de isquiotibiais era mais evidente em meninos e meninas mais altos que a média. Em pessoas de altura média não há este problema.