AVALIAÇÕES DO ESTÁGIO PUBERTÁRIO E ESCOLIOSE

Quando a puberdade se inicia, a velocidade de crescimento do tronco aumenta rapidamente e sabe-se que isso é determinante para que a curva escoliótica evolua na mesma proporção. Por esta razão muitas escolioses só são diagnosticadas neste período, porque as deformidades evoluem brutal e rapidamente. É clássica a história da adolescente observada na praia durante as férias de verão com as cinturas assimétricas e ombros desnivelados, coisa nunca vista anteriormente,  cuja mãe procura um ortopedista logo depois para só então saber que a filha já tem uma curva enorme, por vezes maior que 45º, o que já é caso cirúrgico.  Por esta razão é de fundamental importância o diagnóstico precoce. Por outro lado, quando este diagnóstico é realizado e uma curva ainda pequena é seguida em um pré-adolescente é fundamental saber-se o momento do inicio da puberdade para que as providências terapêuticas se intensifiquem a partir de então, com aumento  da frequência de exercícios corretivos ou início da utilização de uma órtese corretiva (colete), na tentativa de que a curva não atinja limiares cirúrgicos.

AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS SEXUAIS SECUNDÁRIAS DE TANNER

Este autor descreveu detalhadamente a evolução de características sexuais secundárias associando-as a cinco fases de desenvolvimento fisiológico do indivíduo. Observou pelos pubianos e axilares (desde p1=ausência de pelos a p5= pilosidade adulta), tamanho de seios (s1 a s5), pênis e testículos (t1 a t5).

Seios:

Estágio1: Pré- adolescência. Apenas pequena saliência do mamilo – S1

Estágio 2: Puberdade inicial: esboço de seios sob forma de um intumescimento que eleva o mamilo. Aumento da aureola – S2.

Estágio 3: Aumento de contorno e de intumescimento dos seios e auréola – S3.

Estágio 4: Intumescimento da auréola e mamilo na superfície do volume do seio que aproxima-se de seu volume definitivo – S4

Estágio 5: Maturidade: Regressão do intumescimento da auréola que se assenta sobre a superfície do seio, mantendo apenas uma projeção d mamilo. Pigmentação da auréola – S5

Órgãos sexuais:

Estágio1: Pré adolescência. Escrotos e pênis ainda com aspecto infantil – T1

Estágio2: Puberdade inicial. Início do desenvolvimento dos escrotos e testículos.

A pele escrotal se pigmenta ligeiramente, o pênis permanece com aspecto infantil.-T2 Aparecimento de alguns pelos esparsos , longos e pigmentados junto aos órgãos sexuais – P2

Estágio3: Crescimento dos testículos e escrotos. Desenvolvimento do pênis, sobretudo em comprimento. Pigmentação da pele escrotal – T3

A pilosidade se intensifica estendendo-se em direção ao púbis e começa a encaracolar – P3

Estágio4: Os testículos aumentam de volume. O pênis desenvolve-se visivelmente, aumenta em largura e alonga-se. O escroto torna-se espesso e sua pele escurece.  – T4

Pilosidade de aspecto adulto: pelos escuros, duros, crespos , mas a superfície recoberta ainda é reduzida – P4

Estágio5: Maturidade. O tamanho e morfologia definitivos são atingidos. Parece que o pênis regride ligeiramente. A pilosidade de adulto se distribui com um padrão mais horizontal nas mulheres, mais vertical nos homens. Chega até à face interna das coxas, mas permanece estreitada, não atingindo  linha alba limitando-se à região triangular sobre o púbis. – P5

Todos são estágios evolutivos sem relações obrigatórias com idade cronológica. Um adolescente de 14 anos pode encontrar-se no estágio 2 ou 4 de acordo com sua evolução endócrina própria.

Outra dificuldade no julgamento destas fases são as características sexuais secundárias de cada indivíduo desenvolverem-se com velocidade e volume característicos da genética de cada um. Perdriolle, muito inteligentemente, lembrava que a única característica que não varia é o início dos pelos pubianos que, providencialmente, coincidem com o estágio 2, aquele que marca o início da puberdade, o que mais nos interessa.

O aparecimento dos pelos pubianos é fácil de ser determinado: os pais devem ser orientados a observar e o terapeuta pode facilmente obter esta informação questionando o cliente.  Isso não demanda um exame e diagnóstico do examinador, que o adolescente certamente julga constrangedor e com frequência deixa de ser realizado por esta razão.

ATLAS DE GREULICH E PYLE

O método de Greulich e Pyle, publicado em 1959 baseia-se na comparação da ossificação do punho e da mão esquerda da criança em relação a um Atlas desenvolvido por estes autores a partir da análise de grande grupo de crianças americanas. Por comparação pode-se saber se a idade cronológica da criança corresponde à idade radiológica do Atlas tomada como padrão. Através dele sabe-se, por exemplo, que o aparecimento do sesamóide do polegar ocorre no início da puberdade. No entanto, surpreender este momento demandaria radiografias frequentes da mão da criança em observação.

Uma vez que este sinal é detectado, sabemos que o tronco entrará em estirão de crescimento e um dado radiológico relacionado ao tronco deve começar a ser pesquisado. Risser observou a correlação entre o crescimento da coluna vertebral e a evolução dos núcleos de ossificação das cristas ilíacas.

ÍNDICE DE RISSER

Durante a infância e a primeira parte da puberdade o núcleo de ossificação das cristas ilíacas não é visível. No ano que se segue à menarca ele aprece acima da região anterior da crista ilíaca. Depois a ossificação progride para trás formando um arco afastado do bordo do osso até chegar à altura da espinha ilíaca póstero-superior. A partir de então ele começa a se fundir à crista iliaca. Esta fusão progride de trás para frente.

Existem duas formas de cálculo do índice de Risser.

Os europeus dividem o osso em três porções:

Risser 1 a faixa de recobrimento ósseo recobriu o terço anterior da crista ilíaca.

Risser 2 a faixa recobriu dois terços

Risser 3 a faixa chegou na altura da espinha ilíaca póstero superior

Risser 4 a faixa começa a se fundir com a porção posterior da crista ilíaca e nos dois terços anteriores continua destacada dela.

Risser 5 a faixa se fundiu completamente à crista ilíaca.

Os americanos dividem o ilíaco em quatro porções

Risser 1 a faixa de recobrimento ósseo recobriu o quarto anterior da crista ilíaca

Risser 2 a faixa recobriu dois quartos da crista ilíaca

Risser 3 a faixa recobriu três quartos da crista ilíaca

Risser 4 a faixa recobriu toda crista ilíaca

Risser 5 a faixa se fundiu completamente à crista ilíaca.

 

A evolução deste índice se prolonga de 1 a 3 anos. Risser acreditava que o crescimento raquidiano e a evolução da escoliose se encerravam em Risser 3. Com o tempo,  uma observação mais cuidadosa levou a considerar-se o final do crescimento em Risser 4 e mesmo em Risser 5.

Finalmente, muitos autores passaram a considerar o final de puberdade levando em conta diversas variáveis:

– Risser 4

– Final do crescimento mais 1 ano

– Evolução de ao menos 2 anos após Risser1

– Características sexuais secundárias totalmente adquiridas

ESCALA DE MATURIDADE ÓSSEA DE SANDERS

EM 2008 Sanders e colaboradores propuserem um sistema alternativo de avaliação de maturidade óssea através de radiografias simples da mão.  No II Simpósio Internacional de Escoliose promovido pela AACD em junho de 2023, ouvi vários palestrantes afirmarem categoricamente que a escala de Risser deve ser substituída pela de Sanders na avaliação do potencial evolutivo da escoliose. Como veremos mais adiante, um quadro comparativo entre as duas classificações justifica esse entusiasmo.
No caso de clientes com curvas diagnosticadas precocemente e já submetidos a controles radiológicos regulares, ouvi a sugestão de que o radiologista, ao realizar o Raio X panorâmico, deve ser orientado a solicitar que a criança coloque a mão aberta ao lado do ombro, o que permite uma análise da maturidade óssea segundo os critérios de Sanders, economizando uma carga de radiação suplementar para mais um Raio X.

 

Descrição detalhada do método

Os estágios da maturidade esquelética foram divididos de forma a corresponder a estágios típicos da maturidade em geral.

1. O estágio infantil rápido (estágio 0) não foi estudado nesta série.
2. O estágio juvenil lento (estágio 1) é o estágio anterior ao início do estirão da adolescência. As características sexuais secundárias correspondem ao estágio 1 de Tanner.
3. O estágio pré-adolescência lento (estágio 2) é aquele durante o qual o estirão de crescimento começou, mas é anterior ao pico da velocidade de crescimento. As características sexuais secundárias correspondem ao estágio 2 de Tanner.
4. O estágio da adolescência rápido inicial é aquele no qual a curva escoliótica inicia a fase de aceleração que corresponde a período de pico de velocidade de crescimento. Meninas podem estar no estágio Tanner 2 ou 3.
5. O estágio da adolescência rápido tardio (estágio 4) é aquele no qual a curva escoliótica continua evoluir rapidamente. Meninas estão tipicamente no estágio 3 de Tanner mas normalmente em Risser 0, com a cartilagem trirradiada do acetábulo aberta.
6. No estágio da adolescência de progressão estável inicial (estágio 5) as meninas estão em Risser 0, mas de neste estágio a cartilagem trirradiada do acetábulo está fechada. A menarca raramente ocorre antes deste estágio.
7. No estágio da adolescência de progressão estável tardio (estágio 6) o sinal de Risser normalmente é positivo. A menarca normalmente já ocorreu.
8. O estágio de maturidade inicial (estágio 7) normalmente corresponde a Risser 4 e a progressão da escoliose ainda pode ocorrer.
9. O estágio de maturidade (estágio 8) correponde a Risser 5 e a conclusão do crescimento não foi estudada.

 

GRAFICO I

Estágio Sanders	Achados radiográficos da mão	Estágio Risser	Outros achados radiográficos
Juvenil lento (1)	Epífises digitais distais não cobertas	0	Apófises não ossificadas
Pré- adolescente lento (2)	Todas as epífises digitais cobertas	0	Apófises não ossificadas
Adolescente rápido inicial (3)	Maioria das epífises digitais recobertas. As epífises dos 2º a 5º metac. são mais largas que as metáfises	0	Cartilagem trirradiada aberta (pico da velocidade de crescimento)
Adolescente rápido tardio (4)	Qualquer fise (cartilagem de crescimento) está claramente começando fechar	0	Cartilagem trirradiada se mantem (cartilagens de crescimento abertas nos ossos longos)
Adolescente de progressão estável inicial (5)	Todas as fises das falanges distais  fechadas. As demais abertas.	0	Cartilagem trirradiada fechada. Menarca em meninas.
Adolescente de progressão estável tardio (6)	Fises das falanges medianas ou proximais fechando	≥ 1	Média de ossificação das apófises ilíacas entre 25% e 75%
Maturidade inicial (7)	Apenas a fise radial aberta. Cicatrizes das fises metacarpianas podem estar presentes	4	100% de ossificação da asa ilíaca sem fusão na crista ilíaca
Maturidade (8)	Fise distal radial completamente fechada	5	Fusão da apófise ilíaca à crista. Fim do crescimento

 

Estágio 1 de Sanders ou Juvenil lento

 

As epífises digitais não estão cobertas. Este estágio dura até o momento em que todas as epífises digitais estejam cobertas. Isto significa que as epífises devem estar tão largas quanto as metáfises. Uma vez que as epífises estejam totalmente cobertas, o paciente entra na fase seguinte.   O melhor ponto ser observado é a falange média do quinto dedo porque as epífises nesta região parecem ser as últimas a serem cobertas.

 

Estágio 2 de Sanders ou Pré-adolescente lento

O fato mais importante desta fase é que todas as epífises estão cobertas. Este estágio dura até que todas as epífises envolvam suas metáfises. As superfícies metacarpianas palmares e dorsais encontram-se claramente delineadas

 

Estágio 3 de Sanders ou Adolescente rápido inicial

 

A característica mais importante neste estágio é que a maioria das epífises recobrem suas respectivas metáfises. Se uma ou duas epífises não estiverem recobertas a radiografia é classificada nesta fase.

Esta fase é de identificação crucial. Nela as falanges média e proximal e o metacarpiano do polegar estão recobertos. As cabeças dos 2º ao 5º metacarpianos são mais largas que suas metáfises.

Há importantes nuances. Pode ser difícil identificar o recobrimento das falanges distais, particularmente a do polegar que normalmente está rotacionada. Se a falange distal não pode ser bem visualizada, não deve ser considerada. No entanto, se as falanges distais estiverem claramente recobertas, provavelmente as demais também estão e o cliente deve ser classificado nesta fase.

 

Estágio 4 de Sanders ou Adolescente rápido tardio

A característica mais importante neste estágio é que uma ou mais flanges distais começam mostrar sinas de fechamento das fises. Todas as características do estágio adolescente rápido inicial estão presentes.

Se a falange distal do polegar estiver bem visível ela pode ser considerada. Com frequência ela está rotacionada e não pode ser bem visualizada, caso no qual não deve ser tomada em consideração como critério único para este estágio.

 

Estágio 5 de Sanders ou Adolescente de progressão estável inicial

 

A característica mais importante desta fase é o fato de que todas as falanges distais estão fechadas, enquanto as fises das falanges proximais estão abertas. A fise do primeiro metacarpiano fecha mais ou menos ao mesmo tempo ou um pouco depois que as fises falangeanas distais. Este estágio dura até que as fises média ou proximal estejam fechando.

 

Estágio 6 de Sanders ou Adolescente de progressão estável tardia

A característica fundamental neste estágio é que as fises proximal e distal estão nitidamente fechando. Este estágio dura até que as epífises falangeanas e metacarpeanas estejam, fechadas. Notar que uma mancha totalmente branca na região da fise indica fechamento, enquanto uma mancha mais preta indica que um fechamento incompleto.

 

Estágio 7 de Sanders ou Maturidade inicial

A característica fundamental nesta fase é que apenas a fise radial distal está aberta; a ulna é desconsiderada. Todas as fises digitais estão fechadas  (nenhuma zona escura nos ossos da mão permanece). A zona clara das fises metacarpianas pode persistir. Se ainda houver zonas escuras o cliente ainda está no estágio 6.

 

Estágio 8 de Sanders ou Maturidade tardia

A característica principal desta fase é que a fise distal radial está completamente fechada, isto é, nenhuma zona escura permanece.

 

GRÁFICO II”

Gráfico projetando a probabilidade de curvas do tipo 1 e 3 de Lenke atingir mais de 50º relacionando maturidade óssea e tamanho da curva

Curva	Estágio 1	Estágio 2	Estágio 3	Estágio 4	Estágio 5	Estágio 6	Estágio6,7
10º	2% (0%a40%)	0% (0% a 15%)	0% (0% a 0%)	0% (0% a 0%)	0% (0% a 0%)	0% (0% a0%)	0% (0% a 1%)
15º	23% (4% a 69%)	11% (1% a 58%)	0% (0 % a 2%)	0% (0% a 0%)	0% (0%a0%)	0%   (0%a0%)	0% (0% a 7%)
20º	84% (40% a 98%)	92% (56% a 99%)	0% (0% a 14%)	0% (0% a 1%)	0% (0% a 1%)	0% (0% a 1%)	0% (0%a26%)
25º	99% (68% a100%)	100% (92% a100%)	29% (3% a 84%)	0% (0% a 5%)	0% (0% a 5%)	0% (0% a 2%)	0% (0%a64%)
30º	100% (83% a100%)	100% (98%a 100%)	100% (47% a100%)	0% (0% a 27%)	0% (0%a22%)	0% (0%a 11%)	0% (0%a91%)
35º	100% (91% a100%)	100% (100%a100%)	100% (89% a100%)	0% (0% a 79%)	0% (0%a65%)	0% (0%a41%)	0% (0%a98%)
40º	100% (95%a 100%)	100% (100%a100%)	100% (98% a100%)	15% (0%a 99%)	0% (0%a94%)	0% (0%a83%)	0% (0%a100%)
45º	100% (98% a100%)	100% (100%a100%)	100% (100%a100%)	88% (2%a100%)	1% (0%a99%)	0% (0%a98%)	0% (0%a100%)

Curva tipo 1 de Lenke = curva torácica única

Curva tipo 3 de Lenke= curvas duplas com predominância da torácica

O gráfico II acima mostra a relação entre estágio de maturidade, tamanho da curva e probabilidade dela progredir acima de 50º ao final do crescimento. As células nas quais há mais de 25% de chance de progressão da curva para mais de 50º, correspondem a possível tratamento cirúrgico, se mais de 50º for admitido como limiar para a escolha deste procedimento.

O risco de progressão foi determinado com a utilização de métodos de regressão logística*. Entre parênteses aparece o intervalo de confiança com nível de 95%**. Intervalos de confiança muito amplos indica um pequeno tamanho de amostra, o que indica que esta probabilidade pode ser alterada com uma amostra maior. Por esta razão estas células devem ser interpretadas com reservas.

*A regressão logística é um modelo estatístico usado para determinar a probabilidade de um evento ocorrer. Ele mostra a relação entre os recursos e, em seguida, calcula a probabilidade de um determinado resultado.

**Intervalo de confiança pode ser interpretado como um intervalo que contém os valores  “possíveis” que o parâmetro pode assumir.

Por exemplo, um paciente com 25º de curva, tem um prognóstico claramente dependente do estágio de maturidade óssea. Nos estágios 1 e 2, a cirurgia será bem provável; nos estágios de 4 a 8 será improvável. No estágio 3 o resultado não é claro.

Vamos comparar os estágios de Sanders e Risser. No gráfico I vimos que os estágios 1 a 5 de Sanders ocorrem antes do início da ossificação da crista ilíaca, portanto ao longo período denominado Risser 0. Se uma criança estiver no estágio 2 de Sanders tem 100% de chance de chegar a  mais de 50º, mesmo com o uso de colete. Os mesmos 25º de curva em uma menina cujo Risser é 0 , mas esteja no estágio 4 de Sanders, tem 0% de chance de chegar a uma curva superior a 50º. Uma menina com 25º graus de curva no estágio 3 tem 29% de chance de chegar a uma curva maior de 50º, mas, o intervalo de confiança de 3% a 84% é muito amplo para uma estimativa precisa. Para predizer se a probabilidade da curva chegará a mais de 50º +ou- 10% (com 95% de confiança) uma análise com 36 pacientes ou mais deve ser realizada acompanhando a maturidade esquelética para cada tipo de curva.

O intervalo de confiança com nível de confiança de 95% é o mais comum e significa que o resultado está dentro do intervalo de 95 dos 100 estudos hipoteticamente realizados (a leitura correta é que o resultado está dentro do intervalo de confiança em 95 das 100 amostras realizadas)

REFERÊNCIAS

1. Sanders, James O.; Khoury, Joseph G.; Kishan, Shyam; Browne, Richard H.; Mooney, James F.; Arnold, Kali D.; McConnell, Sharon J.; Bauman, Jeanne A.; Finegold, David N. (March 2008). “Predicting scoliosis progression from skeletal maturity: a simplified classification during adolescence”. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 90 (3): 540–553. doi:10.2106/JBJS.G.00004. ISSN 1535-1386. PMID 18310704.
2. Rainaut, J.-J.Les Scolioses Éditions Marketing, Paris: 1984