III CONGRESSO BRASILEIRO DE ESCOLIOSE
Palestra de Thaynara Stelzer
Fisioterapeuta de Vitória ES, com formação SEAS e Método Schroth
Membro da SBE
O que é a triagem para escoliose?
Um exame que tem o objetivo de encontrar clinicamente sinais de uma escoliose. Com ela se avalia a necessidade de uma radiografia panorâmica da coluna. Seu objetivo mais importante é a detecção da afecção em um estágio inicial, quando a deformidade ainda não é facilmente visível, momento em que há grandes chances de um tratamento menos invasivo dar resultado.
Triagem pelo mundo
O Japão tem um programa de triagem obrigatória pelo governo federal e é realizada principalmente com topografia de superfície através da técnica de Moiré.
Nos Estados Unidos foi implementado em 1973 um programa voluntário de triagem no estado de Minnesota, baseado em exame clínico.
No Brasil ainda não há politicas públicas claras com este objetivo. A falta de dados epidemiológicos precisos sobre EIA ocorre por avaliações não validadas e não padronizadas. Apesar da relevância do impacto socioeconômico há muitos dados inconsistentes sobre o perfil do adolescente com esta patologia, o que dificulta o desenvolvimento de estratégias preventivas e de manejo adequado, o que pode resultar em piores prognósticos.
Por que realizar a triagem escolar?
Apesar de poder ser realizada em qualquer outro lugar, a escola é onde se reúne o maior número de crianças que, em princípio, podem ser encontradas e reavaliadas periodicamente. Reconhecer precocemente a afecção e tratá-la conservadoramente de forma adequada pode alterar sua evolução natural e reduzir a necessidade de tratamentos mais invasivos e dispendiosos, como coletes e cirurgias. Isto também forneceria dados confiáveis para informações epidemiológicas.
Ainda existem no mundo regiões pobres, entre as quais podemos incluir o Brasil, onde ocorre com frequência o diagnóstico tardio da escoliose, já com curvas graves, por falta de políticas públicas de prevenção e diagnóstico.
Quem pode participar da triagem?
A seleção por idade pode ser ente 10 e 14 anos, porque é nesta faixa etária que a curvatura vertebral evolui mais rapidamente. Corresponde ao início da puberdade, quando o tronco cresce mais rapidamente. Esta faixa etária pode variar de 2 anos para mais ou para menos.
As pessoas mais indicadas para esta triagem seriam aquelas mais envolvidas com crianças: pediatras e educadores físicos. Mas também fisioterapeutas e ortopedistas além de pais e familiares de crianças e adolescentes nesta faixa etária. Mas o conhecimento para a realização de tal exame só poderia chegar a todo este público através de políticas públicas adequadas.
Que instrumentos são utilizados para a realização de uma triagem?
Um profissional treinado é capaz de um diagnóstico apenas com o olhar, mas uma revisão sistemática ampla realizada pela palestrante sobre o rastreio da EIA constatou, em um dos estudos incluídos, que a utilização do teste de Adams, escoliômetro e topografia de Moiré em conjunto tiveram maior sensibilidade e especificidade que que em outros estudos que utilizaram menos recursos diagnósticos. (Pereira et al. 2021).
A topografia de Moiré é mais difícil de ser aplicada por exigir aparelhagem especial para sua aplicação e diagnóstico.
O escoliometro é um dispositivo de simples aplicação.
A avaliação deve comportar um questionário no qual se levanta histórico familiar e data da menarca. Quando possível ele pode ser respondido previamente pelos pais que o recebem por e-mail e o tempo de avaliação seria todo dedicado ao exame propriamente dito.
Na maioria dos textos sobre escoliose existe a tabela de Tanner (descrita no artigo a seguir Avaliações do estágio pubertário e escoliose) que procura estabelecer o grau de desenvolvimento da fase pubertária de acordo com o tamanho dos seios, pênis, testículos e aparecimento dos pelos pubianos.
Estes dados também podem ser incluídos no questionário a ser respondido previamente. Os adolescentes sentem-se envergonhados em responder tais questões e o tempo disponível em uma triagem feita com número muito grande de indivíduos é restrito.
Pessoalmente, acho que a opinião de Perdriolle a respeito dessa tabela é a que deveria sempre ser levada em conta. Ele dizia que tamanho e velocidade de desenvolvimento de seios e órgãos sexuais masculinos é detalhe genético, portanto muito variável. No entanto, o aparecimento de pelos pubianos é igual para todos: começa junto aos órgãos sexuais e gradativamente se estende até a linha superior do púbis. O início dessa pilosidade, fase denominada P2, associa-se ao inicio da puberdade, portanto isso determina o que se quer saber: o momento que o tronco começará seu estirão mais importante, isto é, o momento em que se deve adotar medidas de vigilância e tratamento mais rigorosos.
Ao final do questionário seria importante a autorização dos pais para o exame, visto que ele requer que o cliente fique com pouca roupa.
E depois da triagem?
Estes dados podem ser utilizados para o levantamento epidemiológico
De acordo com a importância da deformidade detectada pode ser necessária uma radiografia, quando então se deve encaminhar para o ortopedista. No esforço que estão realizando no Espirito Santo para esta triagem, os colegas interessados, têm tentado parcerias com fisioterapeutas e clínicas de radiologia porque muitos dos clientes examinados vêm de camadas sociais mais humildes que não conseguiriam estes atendimentos facilmente.
A SRS (Scoliosis Research Society) sustenta que nem todas as crianças que são encaminhadas por causa de um resultado positivo na triagem necessitam de uma radiografia. Afinal, deve-se ter muito cuidado com radiografias em excesso. Alguns parâmetros a serem levados em conta para a necessidade de uma radiografia são:
- Curva grande e inequívoca ao exame físico.
- Assimetria no exame físico em crianças esqueleticamente imaturas, visto o risco de evolução ser maior durante o estirão de crescimento.
- Histórico familiar de escoliose
- Assimetrias, sinais ou sintomas de ordem neurológica.
- Leitura do limiar no escoliometro de 7º ou mais é utilizado pela maioria dos praticantes.
Sinais de alerta para descobrir escoliose clinicamente:
- Diferença de altura de ombros
- Escápula mais proeminente ou mais alta
- Assimetria da cintura
- Desnivelamento dos quadris
- Distância cotovelo- cintura (Triângulo de talhe)
- É muito comum se observar retificação da cifose torácica.
- Teste de Adams
Teste de Adams
É o principal teste de avaliação clínica
O escoliômetro mede a protuberância resultante no teste de Adams ou ATR e possui alta reprodutibilidade inter-observador, o que permite determinar pontos de corte a partir dos quais um estudo radiográfico é indicado.
Para triagem escolar a partir de um ângulo de 5º a 7º de ATR recomenda-se a radiografia. Os autores concluíram que ao selecionarem ângulos de tronco maiores de 5º como critério de encaminhamento para radiografia, o valor preditivo positivo aumentou e casos positivos com Cobb maiores também diminuíram acentuadamente.
Taxas elevadas de encaminhamento para exames de escoliose após triagens escolares levaram a questões de eficácia. Porém, os resultados obtidos em geral indicam que a triagem deve ser continuada para facilitar a administração precoce de tratamentos conservadores. (Guidelines SOSORT 2016)
O cliente com joelhos estendidos e pés ligeiramente afastados se inclina à frente do observador que acompanha o desfilar de vertebra a vértebra com os olhos descendo no mesmo nível da vértebra que está sendo observada.
Gostaria de lembrar que em casos muito evidentes não há dúvida de uma gibosidade muito mais elevada em um dos lados. No casos bem iniciais (que é o grande objetivo de um programa de triagem escolar) Bienfait alertava para que o lado oposto também fosse valorizado. Ele deve estar plano, na mesma proporção em que o lado da giba está convexo. Além disso, nestes casos sutis ter os ilíacos bem equilibrados no plano frontal pode facilitar a observação em especial de curvas lombares.
Segundo o último consenso sobre programas de rastreamento escolar para escoliose, 65,7% dos 35 centros de 13 países entrevistados afirmaram usar o escoliometro de Buunnell para os exames de rastreamento, o que fez a SOSORT recomendá-lo devido a seu baixo custo, alta confiabilidade e fácil manuseio.
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