III CONGRESSO BRASILEIRO DE ESCOLIOSE
Palestra de
Luis Scola
Fisioterapeuta pela Universidade Bandeirantes de S. Paulo
Especialista em fisioterapia musculo-esquelética pel Santa Casa de SP
Mestre e doutorando em fisioterapia pela Universidade da Cidade de SP
A partir do momento que uma evidência científica é encontrada, ela demora em média 17 anos para tornar-se prática clínica! Essa é a razão pela qual muita gente se surpreende com informações apresentadas em um congresso no qual se apresenta revisões de cinco, dez anos atrás.
Ao se tomar uma decisão terapêutica, há dois caminhos que podemos seguir:
- Caminho da prática não baseada em evidências, quando se leva em consideração:
- O senso comum, isso é: “todos praticam, então eu também vou tentar”.
- O aprendizado em um curso: “provavelmente deve estar baseado em evidências científicas”.
- Opiniões encontradas no Instgram, de um indivíduo com milhões de seguidores….(sabemos que isso pode estar absolutamente errado)
- “meu professor disse”. Quem garante a informação do professor?
- “Sempre fiz e funcionou”. E se quem disse isso é um pesquisador que fica frente ao computador o tempo todo dedicado à pesquisa e não tem prática clínica?
- Caminho da prática baseada em evidências, quando se procura a melhor evidência disponível:
- Com análise crítica daquela evidência, afinal nem tudo que está publicado é bom.
- Com discernimento sobre a qualidade do estudo (precisamos ter conhecimento o bastante para sermos capazes disso).
- Saber se a base de dados utilizada é adequada.
- Devemos sempre ser céticos.
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
- Definição – 0 que é PBE
- Qual a importância de utilizar a PBE?
- PBE e ética profissional
- Onde encontrar os artigos? Principais bases de dados e quais devem ser utilizadas.
- Desenhos de estudos – são todos iguais?
- Qualidade destes estudos – como saber se o estudo é realmente bom?
Evidence based medicine: what it is and what it isn’t BMJ 1996; 312 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71 (Published 13 January 1996)Cite this as: BMJ 1996;312:71
Am J Med 2000 Aug 15;109(3):218-23. doi: 10.1016/s0002-9343(00)00458-7. Residents’ medical information needs in clinic: are they being met? M L Green 1, M A Ciampi, P J Ellis
A importância da prática baseada em evidências cresceu muito, tanto que são inúmeros os estudos publicados nos últimos anos no mundo inteiro (dois deles citados acima).
Prática baseada em evidências é o uso consciente, explicito, judicioso das melhores evidências ao se tomar decisões com respeito ao cuidado do paciente. Reúne a experiência profissional com as melhores pesquisas disponíveis e com as características individuais. Nenhum destes três fatores é o mais importante. Tudo se equivale.
Não se está buscando PBE se o objetivo for apenas publicar ou buscar seguidores no Instagram.
Se o objetivo for ajudar o cliente, melhorar o sistema de saúde (seja a nível nacional ou entre as paredes do consultório), formar novos profissionais, podemos considerar que isso sim é PBE
Existe hoje em dia um movimento voltado para a facilitação do entendimento do profissional que vai ler o trabalho. Ao submeter-se um artigo para publicação muitas vezes tenta-se escrever de forma que outra pessoa consiga entender, ou ao menos uma parte da publicação é dedicada ao leigo. O texto cheio de dados estatísticos que apenas o iniciado entende não ajuda a difusão das pesquisas científicas. Vários divulgadores científicos na atualidade já defendem essa atitude mais universalisante do conhecimento.
Nosso objetivo é:
- Gerar o melhor atendimento. Isso só é possível através da ciência que conseguimos consumir. Portanto, só temos certeza de que a técnica que aplicamos é eficiente se soubermos como verificar se ela foi amplamente testada ou não.
- Gerar economia em sistemas de saúde. Hoje quanto mais se trabalha mais se ganha. O ideal seria que fossemos remunerados por resultado. Se conseguíssemos um bom resultado em cinco sessões, ganharíamos mais do que se conseguíssemos bom resultado em 10 sessões. Para tanto seria necessário estar a par do que são as melhores evidências disponíveis, ao menos até aquele momento.
- Não se pode divulgar ou aplicar uma intervenção que não seja testada ou com eficácia comprovada.
- Não se deve ser presa fácil dos “gurus”. Guru é o indivíduo que cria uma técnica mirabolante cujo objetivo é vender um curso e com isso ter bom faturamento. Se você for uma pessoa alinhada com as técnicas baseadas em evidências, não será uma presa tão fácil em tais circunstâncias.
Onde encontrar tais artigos esclarecedores? Depende do que se está querendo pesquisar.
Existem algumas bases de dados mais importantes:
- Cochrane – aqui se encontram as melhores revisões sistemáticas do mundo em diversas áreas.
- PubMed – Estudos em geral na área da saúde. É a base por excelência do profissional da saúde. Nela é necessário utilizar um operador booleano.
Os operadores booleanos são palavras e símbolos que permitem expandir ou restringir parâmetros, bem como criar vários conceitos e palavras-chaves alternativas.
Se nesta plataforma digitarmos “escoliose” aparecerão milhares de estudos, impossível ler todos. Então, o importante é selecionar o que se procura em escoliose, através do operador booleano. Por exemplo “scoliosis and exercises”, o número de artigos se reduz drasticamente. Mesmo que sejam muitos, já é possível uma pré-seleção do que efetivamente interessa. Outro filtro possível é por revisões sistemáticas. Essa poderia ser a leitura de eleição de quem atende no dia a dia, sem tempo para ler tudo que se publica sobre determinado assunto. É mais simples ler um compilado do que existe de evidências em um determinado assunto. Esse tipo de seleção derruba drasticamente o numero de artigos disponíveis. No entanto, é importante lembrar: esta última é uma seleção interessante para selecionar o que se quer ler, mas não se deve ler apenas resumos de artigos científicos! Muitas vezes no resumo se super-estima os resultados do estudo, o que só é possível avaliar quando se lê o estudo completo.
- PeDro – base de dados de quem trabalha com reabilitação. Esta base indexa revisões sistemáticas, diretrizes de prática clínica, ensaios controlados aleatorizados. Se você quiser saber sobre reabilitação, esta é a base a ser escolhida. Aqui não se encontra informações sobre técnicas cirúrgicas, por exemplo. Lembre que aqui só existem estudos clínicos de quem trabalha com reabilitação.
- DiTA – Estudos de dados de acurácia diagnóstica (será que os testes que aplico no dia a dia tem uma boa base?) Aqui se encontram revisões sistemáticas ou estudos primários. É possível saber se a ferramenta diagnóstica que utilizamos tem uma boa validade ou não.
DiTA é irmã da PeDro. Até os logotipos são semelhantes.
Desenhos de estudo
Desenho de estudo é o modo como os dados e variáveis são coletados, controlados e analisados. Todos conhecem a famosa pirâmide de evidência onde se considera a hierarquia do grau de confiabilidade e de validade dos achados de um estudo, dependendo de seu desenho.
O palestrante não gosta dela por fazer parecer que tudo que é revisão sistemática é maravilhosa, por estar no topo, e todo ensaio controlado randomizado viria necessariamente em segundo lugar. O que é importante, como já foi dito, é qual pergunta você quer responder. Ao ler uma revisão sistemática espera-se encontrar um compilado das principais evidências até aquele momento. Então, aqui se impõe falar de novo da Cochrane. Se revisão sistemática for o objetivo, este banco de dados deve ser o primeiro a ser consultado.
O ensaio controlado aleatorizado (ou randomizado) é o único capaz de estimar o efeito de uma intervenção. Se você quiser comparar uma intervenção com outra, tem que ser com esse tipo de pesquisa. Qualquer estudo realizado abaixo deste nível não será capaz desta resposta. Para este tipo de ensaio a PeDro é a melhor plataforma. Possui mais de 43 000 ensaios deste tipo.
Estudos de Coort, que vêm a seguir, servem para mensurar em especial o prognóstico. Como o paciente se comportará com o passar do tempo? Muitos se valem de um bom prognóstico para tentar validar sua intervenção. Por exemplo, sabemos hoje que uma dor lombar aguda inespecífica tem um bom prognóstico, isto é, a tendência é que a pessoa melhore com o passar do tempo. Então, suponhamos que com dor, o paciente procure a intervenção a ou b e comece a melhorar. Não deve ter sido a intervenção, mas a história natural da afecção que revela que ela melhoraria de qualquer forma. Os estudos de prognóstico se encontram na PubMed. É só entrar na plataforma, jogar a palavra a ser pesquisada e se terá acesso aos dados que interessam.
Não devemos nos impressionar com a importância da revista na qual o estudo foi publicado, mas devemos ter condições de julgar se ele é realmente bom.
Como saber se um estudo é bom?
Depende do tipo de estudo que se está analisando.
Ex. Se quero saber se uma revisão sistemática é boa, a ferramenta que posso utilizar é a AMSTAR-2 (measurement tool to assess systematic reviews 2). Trata-se de uma versão atualizada de uma ferramenta desenvolvida para avaliar criticamente as revisões sistemáticas de intervenções em saúde. Quanto melhor a qualidade metodológica, melhor a qualidade do estudo.
Para ensaios controlados aleatorizados, a melhor plataforma é PeDro. Ao chegar nela, o serviço está feito. Ali a escala vai de 0 a 10. Quanto mais próximo de 10, melhor o estudo. A média dos estudos na área ortopédica e músculo-esquelética na PeDro é aproximadamente 6. Se quisermos ser rigorosos, o trabalho que resolvermos ler deve ter uma nota mínima de 7, se não, não vale a pena do ponto de vista metodológico.
Assim, se entendemos mais sobre prática baseada em evidência, aquela demora de 17 anos para que uma evidência científica torne-se prática clínica será drasticamente reduzida.